注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

ww13013987330的博客

才子佳人、各领风骚,知识宝庫、精神食糧

 
 
 

日志

 
 
关于我

没有尊卑贵賎,常耒往博友间。博主们的奉献,给我草民枝润。动情鸟含笑脸,农妇爽受甘甜。恭拜博客高手,享受拥抱温暖。

网易考拉推荐

J叔叔伤寒杂病论慢慢教(十三)36  

2017-05-06 08:12:52|  分类: 中医中药经 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

13.7.1水肿病的辨证

 

各位同学啊,今天大家都很有勇气啊,继续的来睡觉。

这个,我们讲的这些特别让人觉得不舒服的条文哪,其实比较多是出现在宋本《金匮要略》里头,那桂林本把这些条文都删掉了啊,其实会好读一些些啦,可是宋本这些条文我是觉得也是有一点鸡肋了啊,食之无味弃之可惜。就是,虽然他的这个互相冲突、矛盾、抵触的地方蛮多的,可是它又有的时候解释了一些些所谓病机方面的问题,所以就好歹还是把它读过,然后回家再忘掉好了。

那上个礼拜我们讲到这个水病的开头,同学还记得水病被张仲景分成四种吧?对不对?就是,脉比较浮的,有风水,有皮水;脉比较沉的,有正水,有石水。那这个石水张仲景也没有说要怎么治,然后在风水、皮水之外呢,张仲景又多讲了一个里水,里面的“里”,那这个里水到底是什么水?也就不必计较,因为那就是一般肾脏炎的症状。然后呢,除了这个四种水之外,还有一种水的堆积称之为黄汗,是不是?那黄汗之外呢,还有血分病跟气分病,那我们待会儿读到条文他还会出现一个词叫做“水分”,那水分的话就是前面讲的这四种水,叫做水分。

那我们今天会,还没有教到黄汗,我昨天上课的时候,距离下课15分钟左右哦,上到黄汗,那我就觉得黄汗的条文其实一条15分钟讲不完,所以就又请大家翻开《伤寒例》哦,然后继续上更加惹人睡觉的课程,大概是这样的一个过程啊。

 

水病死症(金匮14-10条)

 

《金匮要略》14-10:脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。

 

那,我们现在来看上个礼拜的讲义的这个宋本金匮的第10条啊。“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。水病脉出者死。”这个是在讲啊,呃,得水肿病的人,如果有某些症状出现的话,那他就大概活不了了,那当然啊,活不了的情况很多啊,这边只是列举其中之一。他说,如果你的脉啊,把起来特别的沉的话,那要怪谁呢?就都怪那个水了。我想,水病的患者多少脉都是比较偏沉的。当然风水跟这个皮水可能会有脉浮的机会,但是一般来讲,这个我们的这个脉管啊,被身上堆起来的水压住的时候,还是脉沉的居多啦。所以张仲景讲的这个风水、皮水脉浮这件事情,在临床,也没有那么的绝对啊,我们只把它当做是张仲景的一种分类法就好了。

那么,那这个沉脉啊,身体肿起来,身体发重,那照理说是会被压在底下的一种脉象,而且通常会得水病的人,这个心阳跟肾阳都是比较不够的。那一个人已经是心肾阳衰了,诶,忽然把到这个脉,特别有力啊,整条鼓出来,那就是要脱阳而死了是不是?所以这是衰落到极点的代偿性的一种亢进反应啊,那这样子通常是不能活了。那你说张仲景讲的这个是唯一的死法吗?当然不止啦,比如说后代孙思邈的《千金方》就有补充啊,说,“水气病不可治者有五”,就是有五个状况代表这个水已经压坏五脏了啊,所以这个时候就不能治了,那孙思邈的说法是什么?

 

孙思邈《千金方》:水有十种,不可治者有五,第一唇黑伤肝,第二缺盆平伤心,第三脐出伤脾,第四背平伤肺,第五足下平满伤肾,此五伤必不可治。

 

“唇黑伤肝”,就是如果你得水病啊,整个嘴唇都黑掉了,那代表你的肝已经被压死了。那“缺盆平伤心”啊,就如果,我们肩膀这里通常是要凹下来一些的对不对,那这已经肿到这里都肉都凸出来平掉了,那代表这个人的心脏大概是会被压死了。那“脐出伤脾”,肚脐呀,如果是鼓出来了,被推着里面那个内侧都突出来了,那就是脾已经不行了。那“背平伤肺”,就是我们一般人背啊,还摸得到一点,骨头有一点凹陷的,对不对?那如果你肿到整个背都已经是一整大坨了,那这个肺大概就撑不住了。然后“足下平满伤肾”啊,这个不是练功有成的那种涌泉穴突出啊,而是你脚已经肿到变成扁平足了,那这样子的话,肾脏也就不行了啊。这个,反正还有其他很多的说法了啊,就知道一下。

然后呢,宋本的第十一条啊,这第十一条如果我们硬要说他告诉我们什么的话,他好像在说有一些状况的这个水病比较适合用下法,说是下法也不是大黄剂了啊,可能是十枣汤之类的这种甘遂剂。那这个有一些比较不适合用下法的,但是到底来讲,算得上是属于垃圾条了啊,这条读起来,很没有滋味的。

 

水病VS小便(消渴)VS脉(金匮14-1114-12条)

 

《金匮要略》14-11:夫水病人,目下有卧蚕,面目鲜泽,脉伏,其人消渴。病水腹大,小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之。

 

那他说,前面一半他讲说,得了这个水肿病的人啊,“目下有卧蚕,面目鲜泽”,那我们之前讲到风水的时候呢,好像症状是差不多的,可是风水的脉是浮起来的“浮”,而我们这个宋本写“脉伏”是沉下去的“伏”啊。那他说“其人消渴”,其实水病的人,有的人很渴,有的人不太渴啊。那么,一直会口渴的话,我们就只好顺着他的文字啊,帮他讲话,就是说这个水呢,都不能变成津液,都死当在里头,那这种水呢,说不定就打掉算了,不要留了。那这个,因为这个前半段啊,他的症状好像脸肿起来了啊,这个眼皮肿啊,所以好像比较肿在脸,那既然是肿在上半身多的话,说不定这前半段的内容呢,还是可以考虑用发汗法来治疗。那么后半段呢,他就说肿在下半身多一点啊,就是“病水腹大”啊,这个人肚子鼓起来,“小便不利,其脉沉绝者,有水,可下之”,就是如果这个人的这个,啊,肿的比较都是下半身,而且尿不出来,而脉把起来,“沉绝”呢,在这里是沉得不得了的意思啊,就是非常在里面的话,那这样子的话,就不太有用汗法的机会了啊,就用利小便的药来抽水比较好。可是张仲景也只是写“可下之”,这个,并没有用非常肯定的语法,就是“可下”就是可以考虑看看啊。那当然,经方来讲的话,什么十枣汤啦,己椒苈黄丸啦,甘遂半夏汤啊,这些方子都可以,呃,列入考虑。那后代的话还有所谓的舟车丸、神佑丸之类的,也算得上是好用。

那么,当然你说这些这些症状如果遇到很虚的人怎么办啊?那当然很虚的人就不要用强烈的利水药啊,很虚的人你可以用,呃,真武汤为主啦,再挂一点防己啊,椒目,大概这样子的一个结构来处理啊,这是很没有意思的条文,读过就算了。

 

《金匮要略》14-12:问曰:病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?答曰:此法当病水,若小便自利及汗出者,自当愈。

 

  然后呢,第12条,他说,问啊,学生问老师说,“病下利后,渴饮水,小便不利,腹满因肿者,何也?”学生他在问啊,说有一个病人呢,他先是拉肚子,那你想啊,当一个人会拉肚子的时候,是不是也就代表这个人肠胃道的这个吸收水的机能有点差了呀?那么,拉了肚子之后,身体吸收不到水,那他就“渴饮水”啦,就是嘴巴很渴想要喝水,而小便不利,那尿尿也尿不出来。而他后面写“腹满因肿”,这个“因”啊,宋本《金匮》是写因为的“因”,“因而肿”啊,但是,《脉经》的这段话就写成下阴,下体的那个“阴”啊。那大约,我想我们保留《金匮》的原文也可以啦,因为他后面有讲说,汗出跟小便利的人自己会好。那如果是下体肿的话啊,是要小便利才会好,汗出是不太会好的。所以既然《金匮》它的结构是如此的话,那就维持它这个“因”字也可以啦。那么,我们如果用中医的病机学去想这个下利后的问题的话,通常会觉得这个人啊,拉了肚子代表他的胃气坏了,脾胃之气不够,然后呢,引起后续的这一连串反应。不过呢,以现代的临床来说的话,这个急性的肾衰竭,常常那个病人就是开始拉肚子啦,所以啊,你说是胃气坏了或者是肾气坏了,其实都是可以的啊,那个肾不行的人拉肚子的也是很多的。那么,总而言之就是一个身体的吸收水啊,就是,跟代谢水的能力都差了的这样的一个状况。

老师呢,回答学生,也就是随便答答的感觉,他说,“此法当病水”,就说你说的这个状况啊,照一般常规来看呐,这个人是要肿了啊。就是说,这样的一个,一个症状,先拉肚子,再口渴,然后又尿不出来,这样的一个身体状况,就会往水肿的方向发展。不过呢,这个老师他讲了两个情况啊,有可能他没有变成水肿就自己好了,他说“若小便自利及汗出者,自当愈。”所以如果这个人,诶,小便能够通利,或者是他自己能够出汗而解的话,那就有可能自己好。那反过来说,我们在治水病的时候呢,用的方法也不外乎发汗、利小便这些方法啦。不过呢,小便自利,以及还流得出汗这些事情啊,都要这个病人的阳气还够才行,阳虚的脾啊肾都不能够运化水了,大概是比较没有搞头。所以这一段呢,也隐隐好像在提醒读者啊,就是,遇到水病的患者,固护他的肾气,固护他的脾胃之气还是很要紧的,如果你把人搞虚了的话,越虚水病越不容易好,大概这样子,读过就算了啊。

 

水肿病与五脏的关系(桂林本14-4914-5014-5114-5214-53条)

 

14.49】心水为病,其身重而少气,不得卧,烦躁,阴肿。

14.50】肝水为病,其腹大,不能自转侧,胁下痛,津液微生,小便续通。

14.51】肺水为病,其身肿,小便难,时时鸭溏。

14.52】脾水为病,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少气,小便难。

14.53】肾水为病,其腹大,脐肿,腰痛,不行溺,阴下湿如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

 

那么接下来啊,这个14,桂林本啊,14-49条到14-53条,这5条呢,是讲因为五脏中的某一脏的问题而造成的水肿病各有什么样的特征。比如说你是心脏坏了,变成水肿病是怎么样的,肺脏坏了变成水肿病是怎么样的。那我想,这五条啊,在我们今天做临床上的检证呢,并不觉得他有大问题,就是说,大概啊,肝病造成的水肿的确就如同张仲景说的这个调调,心脏病造成的水肿大概就是张仲景说的这个调调。那,还好,就是,我觉得并不是说这五条讲的是谎话,他讲的是临床上真的可以观察得到的事情。

但是呢,这五条很讨厌的一点是,除非你就拿着这五条对着病人这样子在检查这样看,不然的话,你大约是会觉得读起来很迷糊,怎么讲呢?比如说他“心水为病”啊,这个开头,如果你把这个开头的这个“心水为病”四个字遮掉的话,你说“身重而少气”,诶这个感觉上好像是脾不好还是肺不好对不对?然后你说“不得卧”,那这哪一脏不好也可能不得卧啊。然后“烦躁”那这是肾虚还是心虚啊,那“阴肿”你当然会想到可能是肾脏的问题才会造成阴肿。所以,问题是这些张仲景给的线索固然是临床上的真实,可是你要把它归纳成,真的是哪一脏造成的那个症状还是很乱的。那当你把五条都在一起看的时候啊,这样的问题特别的明显,你会觉得,哎呦,怎么这个条文讲的是肝的问题,但看起来好像是肾不好啊,就是有这种混乱的感觉。

不过呢,如果我们现在,因为我觉得教书有的时候都会考虑到一件事情,就是,教完了大家回家啊,会忘掉多少?就是,我在想说,条文的内容记不住啊,是理所当然的啊,这些都不用计较,可是如果让大家忘记的程度到达说,连这一条条文存在于世界上这件事情都忘掉了,那好像也不太好啊。所以,至少就是在这边扯一扯,同学就说有印象说,哦!这一篇里面有一段文字是讲说内脏出问题的时候水肿是什么样子,就至少你日后还可以回头想到说可以再回来看一下书啊,这样子的程度。

那我想呢,这几脏有水的问题,如果要说一个归纳的结果的话,当然这归纳的结果也是很勉强的归纳了啊。就是,我们上面的两脏是心肺嘛,下面的三脏是肝脾肾对不对?那他肝跟脾跟肾脏的问题造成的水肿,他的文字里面都有肚子大这件事情,就是“其腹大”这个词在下三脏有出来,那上两脏呢,就没有肚子胀大的这个说法啊,那比较有的是什么?身体肿啊,发重啊,不好睡啊之类的问题啊,那不过我们姑且就先把它读过一遍啊,看看大家回去要忘掉多少再说吧。

这个“心水为病”啊,基本上就跟我们今天说的先天性心脏病啊,或者是风心病(风湿性心脏病的简称)之类的问题引起的,慢性的充血性的心力衰竭之后的这个水肿的症状是差不多的。那么,如果同学会觉得啊,张仲景说的这个心脏的水病跟肾脏的水病很难分清楚的话,我想这是无可厚非的事情啦,因为,心跟肾在六经的世界都是少阴嘛,对不对?所以大概调子上会有一些类似的。这个心阳虚跟肾阳虚几乎啊,都是同进退的状况啦。那么所以心脏的阳气不够的话,就比较容易遇到所谓的水气凌心的问题,就是这个,人的这个水邪啊,比较会往上面压过来。

那么他说“其身重而少气”,这个,阳气不够的人哪,走路就会觉得自己的身体在发重啊,如果今天你阳气很旺的话,你就会觉得身体特别轻。然后呢“少气”啊,通常心阳也好,肺气也好啊,心肺的能量不够的话,那人都会有一点讲话无力啊,喘喘的。那这个“不得卧”,你说他是心肾不交的睡不着觉还是怎么样啊,那我想,一般以水病来讲啊,这个,你躺平了的话,那个水气好像更往上面压过来啊,那人会不舒服,所以这个“不得卧”就当他这个人哪,宁愿坐着也不太想躺着。那么这个“烦躁”啊,阳虚也会烦躁,那这个心肾不交的这种状态也会烦躁啊。

那“阴肿”,那么我想,我们从前有讲过,当一个人发奔豚的时候啊,有用桂枝加桂汤对不对?那桂枝加桂汤之后这个水气啊,开始往上攻的时候,你要补强你的心阳才能把这个水气压回去。所以相对来讲,你说心脏病造成的水肿,一定是因为心脏是上腔的器官所以会肿脸吗?其实未必。就是肾脏病的水肿,肿脸的还蛮多,而心脏病的水肿肿脚肿下体的也还蛮多的,因为相对来讲,就是下半身比较是距离心脏比较远的地方,那心力不够的时候当然从远的地方开始肿啊,这也是还说得通的。所以他说啊,这个下阴会肿,那下阴会肿的话也就意味着腿有可能肿了。

那么,所以并不是那么样子刻板得好像上两脏的水肿就一定是肿在头面啊,不是这样子,当然下三脏张仲景是都写肚子肿起来啦,但是实际上我们今天除了腹水之外啊,肚子肿得很猛的也少些了。那这个,那心脏的问题啊,我想在这种症状之下,有的时候你可以在这个病人身上看到木防己汤的主证框。那有的时候呢,你也可以考虑啊,心阳不足的人他用这个苓桂术甘汤加附子,那也是温和好用了啊,就,当然还是临床要看状况决定啊,现在只是讲一个可能而已。

  评论这张
 
阅读(27)| 评论(2)
推荐 转载

历史上的今天

在LOFTER的更多文章

评论

<#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

页脚

网易公司版权所有 ©1997-2017